Zgłoszenie uczestnictwa w Projekcie

Zapraszamy do wypełnienia poniższego formularza. Mamy nadzieję, że wykażą Państwo cierpliwość i mimo wielu danych, które należy podać, dotrą Państwo do końca ankiety. Ostateczne zgłoszenie do programu nastąpi po kontakcie ze strony pracowników jednego z ośrodków, dlatego tak istotne jest podanie danych kontaktowych.

Pola wymagające wypełnienia oznaczono czerwoną gwiazdką *.

Na początek prosimy wybrać ośrodek, z którym chcieliby się Państwo kontaktować.
Jeśli nie wiedzą Państwo, który ośrodek wybrać prosimy zaznaczyć "Warszawę". Państwa zgłoszenie zostanie przekazane do najbardziej odpowiedniego ośrodka. *

imię*

nazwisko*

płeć*

Kobieta
Mężczyzna

wiek*

kod pocztowy

miejscowość

ulica

telefon stacjonarny

telefon komórkowy

adres poczty elektronicznej

Mam orzeczenie o niepełnosprawności*

Tak
Nie

Rodzaj niepełnosprawności*

Osoba niewidoma lub słabowidząca
Osoba niesłysząca lub słabo słysząca
Osoba z uszkodzeniem narządu ruchu
Osoba ze schorzeniem narządów wewnętrznych
Osoba ze schorzeniem psychicznym
Osoba z niepełnosprawnością intelektualną
Osoba z epilepsją
Inny rodzaj niepełnosprawności, niewymieniony, opisz poniżej

Status na rynku pracy*

Pracujący
Bezrobotny
Długotrwale bezrobotny
Nieaktywny zawodowo
Uczący się lub kształcący

Biorę udział w innych projektach finansowanych przez Unię Europejską*

Tak
Nie

Deklaruję chęć udziału w Projekcie. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Polskich Kawalerów Maltańskich "Pomoc Maltańska" dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu "Wsparcie osób niepełnosprawnych ruchowo na rynku pracy" oraz w celach związanych z jej działalnością statutową zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133 poz. 883.*

Tak
Nie

Fundacja Polskich Kawalerów Maltańskich w Warszawie POMOC MALTAŃSKA

Regulacja wielkości czcionki

Menu ośrodków

Ankieta zgłoszenia uczestnictwa w Projekcie

Dane korespondencyjne *